Медицинское страхование – шаг вперед в борьбе с социальной несправедливостью

Мы не зря привели такой громкий заголовок, потому что медицинское страхование, по сути, уравнивает в правах получать качественное медицинское обеспечение как людей обеспеченных, так и малоимущих. Ведь качество медицинского обеспечения населения – это, своего рода, катализатор самодостаточности государства.

Медицинское страхование, в широком смысле, – это страхование, покрывающее риски потери здоровья из-за любой причины, в том числе в результате несчастного случая (страхование от несчастных случаев является одним из видов медицинского страхования), а также вследствие болезни. Сами же страхуемые риски в медицинском страховании – это компенсация материальных затрат на стационарное или амбулаторное лечение, выраженная в денежном эквиваленте при наступлении страхового события. Ведь страховщик может сам обеспечить лекарствами больного, а не выплачивать страховые компенсации деньгами – все зависит от конкретной страховой компании, поэтому нужно все такие нюансы оговаривать в договоре медицинского страхования, результатом которого станет страховой полис, выдаваемый на руки вместе с договором.

Если медицинское обслуживание платное, медицинское страхование является инструментом для

Медицинское страхование просто необходимо

компенсации затрат на лечение, если же медицина бесплатна – является «лишним» источником финансирования медицины.

Цель медицинского страхования, кроме получения лечебной помощи, в том, чтобы гарантировать гражданам денежное пособие на весь период временной нетрудоспособности, полученной вследствие наступления страхового случая. Денежная компенсация зависит от стажа работы. Кроме того, если клиент получил травмы или заболевание, явившиеся причиной его нетрудоспособности на весь оставшийся период, то по истечении четырех месяцев ему медицинское страхование гарантирует назначение пожизненной пенсии по причине инвалидности. Как видно, сущностью медицинского страхования является компенсация материального ущерба (затраты на лечение) за счет страховой организации.

Как было сказано выше, медицинское страхование дает всем гражданам равные возможности в получении медицинской помощи в виде лечения и реабилитации (после травм) за счет средств фонда обязательного медицинского страхования, если не нарушены правила такого страхования. Все юридические вопросы, связанные с обязательным медицинским страхованием регулируются Федеральным Законом об обязательном медицинском страховании.

Медицинское страхование не должно отступать от нормы Закона и регулироваться Гражданским кодексом Российской Федерации и другими нормативными документами, которыми руководствуются все организации, занимающиеся страховой деятельностью. Система медицинского страхования устроена так, чтобы все действия страховых организаций были согласованы с действующими Российскими законами, чтобы все граждане имели следующие права:

  • обязательное и добровольное медицинское страхование;
  • свободный выбор страховой компании, имеющей право заниматься медицинским страхованием;
  • на свое усмотрение клиент может выбирать лечебное учреждение и лечащего врача, предварительно зафиксировав это в договоре;
  • получать лечебную помощь не только по месту постоянного проживания, но и в других областях и районах Российской Федерации;
  • получать медицинскую помощь в размере, обусловленном договором медицинского страхования, не зависимо от того, сколько внесено страховых платежей (взносов);
  • не зависимо от того, предусмотрена ли в договоре медицинского страхования компенсация ущерба вследствие вины страхователя, страховой медицинской или лечебной организации, подача на них искового документа;
  • если договором оговорено, возможность возвращения определенной части внесенных средств в виде страховых взносов при добровольном медицинском страховании.

Как вы уже, наверное, поняли или знаете, вообще существует две характерные формы (вида) медицинского страхования: обязательное (ОМС) и добровольное (ДМС).

Обязательное медицинское страхование (ОМС).

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является неотъемлемой частью общегосударственного социального страхования, которое призвано обеспечивать всех, без исключения, граждан России квалифицированной медицинской помощью, независимо от их социального положения и доходов, которая предоставляется из фондов ОМС в размерах и на принципах, зафиксированных в программах обязательного медицинского страхования. Существенное отличие обязательного от добровольного медицинского страхования в том, что оно покрывает абсолютно все существующие риски, не зависимо по чьей вине возникшие, в то время, как добровольное страхование учитывает только те риски, которые записаны в договоре страхования. Обязательное медицинское страхование применимо для всех граждан.

Добровольное медицинское страхование (ДМС).

Добровольное медицинское страхование (ДМС), в том виде, к котором оно существует сейчас, является дополнительным к обязательному. Существует много разновидностей программ ДМС, обеспечивающих людям дополнительные медицинские услуги больше тех, которые записаны в программах ОМС. Есть две формы добровольного страхования: коллективное и индивидуальное.

Коллективное страхование осуществляется на основании договоров, которые заключает предприятие со страховыми организациями, имеющими лицензию на такой род деятельности. Предприятие, при такой форме страхования, по сути, и является страхователем для своих работников, а также членов их семей, родственников, пенсионеров и др. Страховые взносы вносятся за счет средств предприятия.

Если вы страхуетесь индивидуально, то вы сами и являетесь страхователем, заключающим договор страхования со страховой компанией. Вы можете застраховать себя или другое лицо – родственника, члена семьи и другого, кого пожелаете. При этом страховые взносы вы вносите из собственных средств. К индивидуальной форме добровольного медицинского страхования относится и страхование детей. Это направление в страховании набирает все большую популярность и актуальность.

Что является объектом и субъектом медицинского страхования.

Субъекты в страховой деятельности – это все, кто участвует во взаимоотношениях, связанных с медицинским страхованием: страхователь, страховая организация, медицинское или профилактическое учреждение, оказывающее услуги по лечению при наступлении страхового случая, а также граждане, которые страхуются.

Объект страхования. При обязательном медицинском страховании объектом являются услуги по оказанию медицинской помощи, зафиксированные в договорах ОМС. При добровольном страховании объектом являются страховые риски, при возникновении которых застрахованный получает материальных ущерб в виде компенсации затрат на медицинскую помощь при наступлении страхового случая.

Проведем небольшой «страховой ликбез» в том, что означают определенные слова, часто встречающиеся при медицинском страховании.

Страховщик. Страховщиком считается некая специальная организация, которая может быть частная или государственная, имеющая лицензию на этот вид экономической деятельности и ведущая учет денежных средств, поступающих в фонд страхования. Применительно к медицинскому страхованию, эти организации – это юридические лица, которые занимаются этой деятельностью.

Страхователь. Лицо (физическое или юридическое), которое регулярно вносит в фонд страхования страховые взносы установленного размера. Страхователь в обязательном медицинском страховании – это государственные органы (для тех, кто не работает) и предприятия, организации, частные фирмы и предприниматели (для работающих граждан). Если вы страхуетесь добровольно, то страхователями могут быть, как физические лица, имеющие на это средства, так и юридические лица (предприятия и организации), которые выступают в роли представителей интересов застрахованных лиц.

Медицинские заведения. Такими учреждениями в системе медицинского страхования считаются лечебно-профилактические учреждения, клиники, медицинские институты, другие медицинские заведения, которые оказывают услуги по лечению, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частные медучреждения. Все должны иметь соответствующие лицензии на такой вид деятельности.

Финансирование медицинского страхования.

Финансирование медицинского страхования осуществляется с помощью специальных организаций – фондов.

Фонды медицинского страхования.

Проблема финансирования здравоохранения, особенно в период перехода к частной собственности и рыночной экономики, стала первопричиной появления медицинского страхования, как это осуществляется в большинстве цивилизованных стран. Система медицинского страхования позволяет, в отличие от государственной системы, финансируемой только из бюджета, задействовать в этом вопросе дополнительные источники финансирования медицины для того, чтобы граждане получали максимально квалифицированную медпомощь в полном объеме. Применяемые новые принципы медицинского страхования позволяют диверсифицировать финансовые поступления, как в здравоохранение в целом, так и в отдельно взятые медицинские организации.

Источниками финансовых поступлений для лечебных, профилактических, оздоровительных учреждений являются фонды страхования, которые, в свою очередь, пополняются путем внесения страховых взносов граждан и предприятий. Средства из государственного бюджета поступают на страхование граждан, которые не могут вносить сами страховые взносы, а пользуются медицинскими услугами наравне со всеми остальными. К таким группам населения относятся пенсионеры, инвалиды, дети, а также работники культурной и образовательной сфер, системы здравоохранения и управления. Страховые взносы в фонды страхования теми, кто работает, вносятся через предприятия и организации. Конечная стоимость продукции или услуг при этом возрастает по причине включения страховых взносов в себестоимость.

По сути, фонды страхования являются «передаточным звеном» между медицинским учреждением и застрахованными гражданами. Следует отметить, что наиболее «демократично» и эффективно система медицинского страхования заработает только тогда, когда у человека будет свободный выбор страховщика, медицинского учреждения и исполнителя (врача), который будет оказывать ему услуги по лечению.

Согласно Закону о медицинском страховании, источниками пополнения фондов страхования являются:

  • финансовые средства из государственного бюджета, из республиканских и местных бюджетов;
  • средства, принадлежащие государственным и общественным организациям, предприятиям и другим субъектам, ведущих коммерческую и хозяйственную деятельность;
  • денежные средства, принадлежащие гражданам;
  • добровольные пожертвования и благотворительность;
  • доходные средства, полученные от вложения ценных бумаг;
  • банковские кредиты и кредиты других финансово-кредитных учреждений;
  • другие источники, не нарушающие закон.

Затем из поступивших средств формируются:

  • фонды государственной и муниципальной систем здравоохранения;
  • государственные фонды обязательного медицинского страхования.

Финансирование происходит посредством банков, куда поступают средства в фонды обязательного медицинского страхования.

Какие существуют тарифы медицинского страхования.

Тарифы на оказываемые медицинские услуги по страховке должны тщательно согласовываться между всеми субъектами страхования, а также с государственными органами управления снизу доверху, местными госадминистрациями. Тарифы, естественно, должны быть на таком уровне, чтобы медицинское учреждение было рентабельным, а оказываемые ним услуги по лечению, квалифицированными и качественными.

Для предприятий, организаций и других учреждений, ведущих хозяйственную деятельность независимо от форм собственности, размер тарифа на обязательное медицинское страхование назначается фиксированным процентом по отношению ко всей начисленной оплате труда (по нынешнему законодательству составляет 3,6%).

Страховые тарифы в обязательном медицинском страховании рассчитаны из тех соображений, чтобы они обеспечивали нормальное исполнение программ медицинского страхования и жизнедеятельность страховых организаций и фондов.

Тарифы на лечебные услуги при добровольном медицинском страховании назначаются путем согласования между страховой организацией и учреждениями, частными клиниками и другими организациями, которые оказывают такого рода услуги.

Страхование, как вид взаимоотношений граждан, а в большей мере медицинское страхование помогают людям пережить несчастья со своим здоровьем более или менее с меньшими финансовыми потерями. А для того, чтобы процесс страхования был прозрачным и вы смогли получить причитающиеся вам страховые выплаты нужно обратить внимание, как сделать правильный выбор страховой компании.